El brote más reciente de esta enfermedad viral es el más grande que hayamos conocido y ha cobrado la vida de más de 6 000 personas en África occidental. ¿Qué se está haciendo para controlarlo?
La República de Guinea, Liberia y Sierra Leona, que comparten fronteras en África occidental, tienen características que hacen a estos países un excelente caldero para cocinar todo tipo de epidemias. Los tres países han vivido décadas de guerras civiles y sufren de explotación y corrupción en un grado escandaloso; están dentro de los 15 más pobres del planeta, tienen una altísima tasa de mortalidad infantil y una esperanza de vida que en el mejor de los casos es de 59 años. La tasa de desempleo formal es brutalmente alta y la mayor parte de sus habitantes vive de la agricultura de temporal, la minería y la sobreexplotación de sus recursos forestales, que es una actividad clave para entender el origen de la reciente epidemia de ébola.
Como es de esperar, los sistemas de salud en esas naciones son francamente rudimentarios. Así que no es del todo fortuito que el 28 de diciembre de 2013, Emile Ouamouno de dos años de edad y su hermanita mayor Philomena fueran las primeras víctimas de un nuevo brote de ébola. Tampoco es azaroso que esto ocurriera en Meliandou, una pequeña aldea enclavada en una zona boscosa del sur de la República de Guinea, muy cerca de la tenues fronteras de Liberia y Sierra Leona, donde el tránsito de personas, sus animales y sus enseres tiene pocas restricciones.
Hay fuertes sospechas de que el virus del ébola se refugia en ciertas poblaciones de tres especies de murciélagos gigantes frugívoros, sin causarles mayor malestar, que serían su reservorio natural. Las víctimas comunes de esta enfermedad viral no son los humanos sino los gorilas, los chimpancés, los monos (no primates), ciertos antílopes llamados duikers y algunos otros mamíferos. Los animales enferman porque entran en contacto directo con algún fluido de un murciélago infectado, por ejemplo si comen frutos que ese murciélago ya ha consumido parcialmente. Sin embargo, el verdadero problema se inicia cuando los seres humanos irrumpimos en los hábitats de estos animales. No sólo el ébola, también muchas otras epidemias comienzan cuando un virus propio de los animales “salta” a una persona.
No sabemos con precisión cómo Emile contrajo la enfermedad, pero podemos dibujar un posible escenario: el niño probablemente consumió algún fruto contaminado o carne mal cocida de algún animal muerto o contaminado con el virus de ébola, cazado en los bosques cercanos o comprado en el mercado local. En esa región de África el consumo de animales silvestres es común e incluye, precisamente, a los murciélagos gigantes, que son parte de la dieta de la población. El análisis de las secuencias de los genomas de los virus aislados de muchas de las víctimas de ébola cuentan la misma historia: la epidemia se inició con un único salto animal-humano y de ahí se diseminó a la población en general.
Los virus del ébola, una vez dentro del primer humano, se empiezan a propagar cuando una persona sana entra en contacto con los fluidos de una persona enferma o muerta por este padecimiento. Por fluidos me refiero a sudor, sangre, orina, heces, mocos, semen, lágrimas, leche y vómitos. Las personas que están en mayor riesgo de contagiarse son aquellas que cuidan a los enfermos o que participan activamente en los ritos funerarios de los que fallecen por causa de este mal. Emile y Philomena fueron las primeras víctimas de este brote epidémico, pero las siguientes fueron la madre, la abuela y una enfermera. Algunos parientes y amigos que asistieron a los funerales de estas personas también se enfermaron, y fueron el vehículo para que se iniciaran las cadenas de contagio primero en los pueblos cercanos, luego en Sierra Leona y posteriormente en Liberia.
Primeros problemas
El ébola es una enfermedad muy grave y muchas veces mortal. Sus síntomas, tal como se enlistan en los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC, por sus siglas en inglés), se pueden confundir fácilmente con los de otros padecimientos: fiebre, dolor de cabeza intenso, dolor muscular, debilidad general, diarrea, vómitos, dolor abdominal y en algunas ocasiones hemorragias inexplicables (menos del 6% de los casos). Los síntomas del ébola pueden presentarse tan sólo dos días después del contagio y hasta 21 días después. Para diagnosticar la enfermedad con precisión se requieren métodos de laboratorio complejos que no están al alcance de todos los hospitales y de las clínicas, y menos aún los de países tan pobres como los de África occidental. Es entonces fácil de entender que los médicos confundieran los primeros casos de ébola con otras enfermedades que son endémicas en esa región, como la malaria, la tifoidea, la fiebre de Lassa y el cólera. Por ello los comienzos de esta epidemia pasaron desapercibidos por varios meses. Los primeros en darse cuenta de que algo terrible y fuera de lo común estaba pasando fueron miembros de la organización Médicos sin Fronteras, que estaban trabajando en la región, y poco después, un equipo de epidemiólogos de la Organización Mundial de la Salud (OMS). La verdad se develó gracias al análisis de las muestras de algunas de las víctimas de la epidemia realizados en los laboratorios de máxima seguridad (denominados BSL-4) de los Institutos Pasteur en Lyon, Francia, en Dakar, Senegal, y en el Instituto Bernhard Nocht de Medicina Tropical en Hamburgo, Alemania.
Primeras epidemias
El ébola, o mejor dicho la fiebre hemorrágica ébola, es una enfermedad relativamente nueva: el primer brote epidémico del que tenemos registro ocurrió en junio de 1976, en Nzara, Sudán del Sur. En aquella ocasión enfermaron 284 personas, de las cuales murieron más de la mitad. Semanas después surgió un nuevo brote, con renovada fiereza, en el pequeño poblado de Yambuku, cerca del río Ébola, en Zaire (hoy República Democrática del Congo) que le costó la vida a 280 personas de las 318 que contrajeron el mal. Desde entonces hemos presenciado alrededor de 25 brotes epidémicos que han llevado a la tumba, dependiendo de la ocasión y del tipo de virus, a entre el 50 y el 89% de los enfermos de ébola. La epidemia actual, con mucho la más grande de todas, cuenta ya con más de 14 000 casos y cerca de 6 000 decesos.Magnitud de la epidemia
La velocidad con la que se propaga una epidemia depende de varios factores, entre ellos qué tan contagioso es el virus y con qué eficiencia y rapidez se actúa para cortar las cadenas de contagio. Por fortuna el virus del ébola no es especialmente contagioso, sobre todo si se le compara con la agilidad con la que se transmiten otros virus como el del sarampión y el de la influenza (ver ¿Cómo ves? No. 127). Sin embargo, nuestra capacidad para identificar y detener las cadenas de contagio ha sido muy deficiente por varias razones: primero, nos dimos cuenta de la epidemia meses después de su inicio, cuando ya había cientos de enfermos. Segundo, Guinea, Liberia y Sierra Leona son países tan pobres que no cuentan ni con la infraestructura ni con los recursos para diagnosticar, aislar y tratar a sus enfermos, lo que sumado a la lentitud con que actuó la comunidad internacional ha hecho que esta epidemia de ébola sea la más grande y la que ha cobrado más víctimas de todas las que hayamos presenciado. Tercero, la ciencia médica tiene poquísima experiencia con el ébola y no existen medicamentos, ni vacunas, ni estrategias epidemiológicas probadas para enfrentar la enfermedad. Por último, el trabajo es extremadamente complejo sobre todo cuando las cadenas de contagio han llegado a ciudades no sólo pobres, sino densamente pobladas. De hecho la mayor parte de los casos en Liberia han ocurrido en el distrito de Montserrado, donde viven 1.5 millones de personas y se asienta la capital del país.
En Sierra Leona el ritmo con que crece la epidemia es vertiginoso. En contraste, hay ciertos indicios de que ésta comienza a declinar en Liberia y en Guinea. Aun así, en el momento en que escribo este artículo ya han enfermado 14 413 personas de las cuales han muerto 5 177, según las estadísticas de la OMS. Sólo en Sierra Leona se diagnostican 500 nuevos casos de ébola cada semana y se espera que el ritmo aumente considerablemente, como señaló el Dr. Whitty, jefe de asesores científicos del Departamento de Desarrollo Internacional del Gobierno del Reino Unido, en una carta reciente publicada en la revista Nature. Para empeorar las cosas, ya se han reportado casos en Mali, Senegal y Nigeria, y la suerte de estos países dependerá en gran medida de qué tan rápido actúen sus sistemas de salud pública. Por lo pronto Nigeria respondió bien y contuvo la cadena de contagios e incluso la OMS ya certificó que ese país está libre de la enfermedad. Ahora se requiere que Senegal y Mali actúen con la misma firmeza y no permitan que el problema se salga de control. Estados Unidos, como ya se ha publicitado ampliamente, cuenta ya con cuatro casos de ébola y España, uno. El que la enfermedad haya tocado las puertas de países desarrollados es una señal clara de que nadie está libre de padecer este flagelo y ha provocado que la comunidad internacional invierta con mayor prontitud más recursos técnicos, económicos y humanos para controlar la epidemia en África. De hecho, las primeras predicciones de la OMS mencionaban que sin esa intervención el número de los casos de ébola podría haber llegado a 550 000 a mediados de enero del 2015.
Vacunas y medicamentos
No existen medicamentos ni vacunas de las que tengamos completa certidumbre de que sean eficaces para combatir o prevenir el ébola, según los estrictos cánones de la ciencia médica. Normalmente no se permite usar, ni mucho menos comercializar, ninguna medicina que no se haya evaluado en ensayos animales y en meticulosos estudios clínicos. Sin embargo, en agosto de 2014 la OMS permitió que se probaran contra el ébola ciertos medicamentos y dos vacunas todavía en fase experimental, por razones humanitarias y como medida para coadyuvar a controlar la epidemia en África occidental. También aprobó el uso de transfusiones de sangre o de plasma de los sobrevivientes de ébola como terapia para tratar a las víctimas de la epidemia, con la esperanza de que los anticuerpos presentes en esos fluidos ayuden a combatir el virus en los enfermos. Hay que tomar en cuenta que los anticuerpos contra el virus del ébola pueden permanecer hasta 12 años circulando en la sangre de los sobrevivientes.
No puede entenderse la existencia de fármacos, ni de vacunas experimentales contra el ébola, si únicamente se toma en cuenta lo esporádico de estas epidemias y el limitado número de víctimas afectadas en el pasado. Estas herramientas sólo cobran sentido si se piensa que se están desarrollando para contrarrestar ataques bioterroristas en el primer mundo. El virus de ébola está clasificado por los CDC como un agente potencial para el bioterrorismo dentro de la categoría A, es decir, de los más peligrosos y contra el que hay que tomar medidas precautorias como el desarrollo de fármacos y vacunas.
La vacuna ChAd3 es una de las que la OMS ha permitido que se evalúen en los países afectados. La desarrollaron dos agencias gubernamentales de los Estados Unidos —una de ellas de las fuerzas armadas—, la Universidad de Nápoles y el Centro Internacional de Biotecnología, en colaboración con la farmacéutica GlaxoSmithKline. En los ensayos preliminares publicados en septiembre pasado en la revista Nature Medicine, se describe que la vacuna consiste en un adenovirus de chimpancé, inocuo en humanos, al que con técnicas de ingeniería genética se le introdujeron dos genes de la superficie del virus del ébola. Esta vacuna es capaz de estimular rápidamente la producción de anticuerpos contra el virus y de proteger de la enfermedad al menos a los monos.
La otra vacuna la desarrollaron los doctores Geisbert y Feldmann con el apoyo de los gobiernos canadiense y estadounidense, y la producción en un principio está a cargo de la compañía estadounidense NewLink Genetics Corporation. Esta segunda opción, llamada rVSV, consta de un virus que produce una enfermedad llamada estomatitis vesicular (que afecta a caballos, bovinos y cerdos) modificado, al que se le introdujo un gen de una proteína de la superficie del virus del ébola. Esta vacuna también protege a los monos, incluso varios días después de infectarlos con ébola. Los resultados de estas pruebas se publicaron hace tres años en el Journal of Infectious Diseases.
El medicamento que suena más prometedor contra el ébola es el ZMapp, una mezcla de tres anticuerpos monoclonales (ver ¿Cómo ves? No. 171) dirigidos contra la glicoproteína de la superficie del virus, que pueden salvar la vida a los monos incluso si están gravemente enfermos. Si a este medicamento se le añade otra sustancia llamada interferón alfa, funciona aún mejor.
Estos medicamentos seguramente serán de gran ayuda para controlar la epidemia, pero no en este momento. Por tratarse de fármacos experimentales, por ahora su cantidad es extremadamente limitada. Además, antes de utilizarlos en mayor escala tienen que demostrar su eficacia en ensayos piloto en África. Si se comprueba que son útiles tendrán que producirse en grandes cantidades en industrias como GlaxoSmithKline, que son las que cuentan con la infraestructura necesaria para hacerlo rápidamente. También tenemos que contemplar que las primeras dosis no serán para la población en general, sino para los médicos y las enfermeras que atienden a los pacientes en esa peligrosa región de África, y que son quienes están en mayor riesgo de contagio.
Los virus del ébola
La familia a la cual pertenece el virus del ébola se llama filovirus (Filoviridae, para los que gusten de nombres técnicos) y sus miembros pueden causar fiebres hemorrágicas letales al hombre y a los monos. El género Ebolavirus posee cuatro especies que causan fiebres hemorrágicas en el hombre: Bundibugyo, Sudan, Taï forest y Zaire. Esta última especie es la causante de la epidemia actual de ébola. El único miembro del género que sólo enferma a los monos se llama Reston y fue el tema principal de la famosísima novela de suspenso Zona caliente de Richard Preston. Estos virus filamentosos suelen tener formas caprichosas y su genoma es de ARN. Se trasmiten por contacto directo con fluidos y no existe evidencia contundente que indique que su medio de transmisión cambie, por ejemplo, que se transmita por el aire. El ébola dura activo poco tiempo sobre las superficies inertes (muebles, instrumentos, etc.) y el cloro (blanqueador casero) y otras sustancias lo pueden desactivar fácilmente.Hospitales y funerales
Las brotes anteriores de ébola ocurrieron en ambientes rurales y en pueblos con baja densidad poblacional. Las medidas de control que se aplicaron entonces resultaron muy eficaces; en general consistieron en evitar que los hospitales se convirtieran en focos de infección, ya que los médicos y las enfermeras sin el equipo de protección adecuado, ni el entrenamiento requerido, se vuelven excelentes vehículos de propagación de la enfermedad. Otra medida clave fue concientizar a la población sobre cómo disponer de sus muertos. Los ritos funerarios en esa región de África, y en muchísimas zonas rurales del planeta, incluyen que los familiares y amigos del difunto cuiden de su cuerpo: que lo laven, lo peinen y lo vistan antes del entierro, lo que significa un contacto estrecho entre ellos y la víctima del ébola, lo que desde luego es una oportunidad de oro para que se disemine el virus. En estas circunstancias los cuerpos deben ser manipulados y cremados lo antes posible, por personal protegido y entrenado. Otra de las estrategias que se usó en epidemias anteriores fue rastrear todos los contactos que tuvo cada nuevo enfermo con otras personas, para monitorearlos y confinarlos en el hospital en el caso de que aparecieran síntomas que sugirieran el inicio de la infección por ébola.
Sin embargo, las proporciones que tiene la epidemia actual, sobre todo en Sierra Leona, hacen que las medidas anteriores estén lejos de ser suficientes. Para dar cuenta de la desproporción entre la magnitud de la epidemia y la capacidad de ese país para resolver el problema, baste decir que Sierra Leona sólo tiene 100 médicos registrados y que en las poblaciones con menos de 9 000 habitantes probablemente no haya un solo doctor, ni asistencia médica cercana. La falta de hospitales obliga a que las personas sospechosas de estar infectadas con el virus del ébola o que ya están sufriendo la enfermedad se queden en casa, con el riesgo que eso conlleva para sus familiares y amigos. Aun en los hospitales, la falta de equipo de protección ya provocó que un número importante de médicos y enfermeras sucumbiera a este mal. El problema es tan grave que los pocos médicos expertos en fiebres hemorrágicas en África, como el Dr. Sheick Humarr Khan, ya perecieron porque las condiciones hospitalarias fueron rápidamente rebasadas por el ébola. El número de enfermos es tan grande que es imposible rastrear todas las cadenas de contagio; además, los intentos del gobierno para evitar el movimiento de personas en las zonas más conflictivas han resultado completamente infructuosos e incluso han causado el enfrentamiento directo entre los soldados y los pobladores de las regiones afectadas.
Qué se necesita
En su carta a Nature, el Dr Whitty perfila con precisión lo que hay que hacer. El objetivo es disminuir lo que los epidemiólogos definen como la tasa básica reproductiva (R0), que es una manera de medir el ritmo con el que crece una epidemia. Si esta tasa es mayor a 1 la epidemia seguirá creciendo sin control; si es igual a 1, la epidemia no crece, ni disminuye. En cambio, si la tasa es menor a 1, la epidemia terminará por ser controlada. En este momento en Sierra Leona el R0 está entre 1.2 y 1.5. Para que sea menor es necesario reducir el tiempo que transcurre entre que el enfermo presenta síntomas del ébola y se le puede aislar. Para disminuir realmente el R0 este tiempo tiene que ser cuando mucho de tres días.
Un paciente de ébola empieza a ser contagioso en el momento en el que se manifiestan las primeras señales de la enfermedad. Y esto no es fácil de identificar, ya que, como hemos mencionado, los primeros síntomas del ébola se confunden con los de otras enfermedades. Se necesita un diagnóstico preciso, por lo que tiene que haber técnicos y equipos cerca de las unidades médicas. Ahora los hospitales en Sierra Leona están desbordados, de manera que no son la mejor opción para aislar y cuidar de los enfermos. Lo que se requiere es establecer muchas unidades pequeñas de aislamiento cercanas a las comunidades afectadas, en vez de crear hospitales grandes, y convencer a las personas de que ellas mismas se recluyan ahí en cuanto se sepan enfermas. Sin embargo, mientras no existan estas mini-unidades es importante enseñar a las familias cómo cuidar a sus enfermos y darles todo el equipo de protección para que puedan hacerlo. Es evidente que se necesita además una cantidad descomunal de recursos económicos y mucho personal médico; como éste no existe en Sierra Leona tiene que provenir de otros países.
Ayuda internacional
Por fortuna, tanto la Unión Europea como los Estados Unidos han tomado cartas en el asunto y recientemente asignaron grandes sumas de dinero para frenar la epidemia de ébola. El pasado 6 de noviembre la Unión Europea anunció en un comunicado que destinó 1 000 millones de euros para atender el problema. Además ha contribuido con 280 millones de euros para la investigación básica y aplicada sobre el ébola, con el fin de que en un futuro cercano se desarrollen mejores fármacos, vacunas y sistemas de diagnóstico. Estos apoyos ya se están usando; en ese mismo comunicado se informó que ya había zarpado un barco holandés cargado de ambulancias, hospitales móviles, laboratorios y otros equipos para esa región africana. Se anunció también que, junto con los Estados Unidos, los europeos han perfeccionado un sistema de evacuación rápida del personal médico en el caso de que éste se contagie de ébola, buscando con ello alentar a médicos y enfermeras a que apoyen la causa y no se sientan desamparados. Estados Unidos ha destinado más de 2 000 millones de dólares para combatir el ébola en África, desarrollar fármacos y vacunas, y prepararse como país para contender con una posible, aunque poco probable, contingencia sanitaria. Esperemos que estas acciones no sólo basten para detener el sufrimiento en África, sino que también sirvan para mejorar en ese continente de manera significativa la infraestructura hospitalaria e incrementar el número de médicos y enfermeras entrenados para enfrentar situaciones como la que se vive hoy.
Más información
OMS, “Enfermedad por el virus del ébola”: www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs103/es/Uribarren Berrueta, Teresa, “Virus de ébola”, UNAM: www.facmed. unam.mx/deptos/microbiologia/ virologia/virus-ebola-marburg.html
Garza-Almanza, Victoriano, “Ébola. Una mirada a sus orígenes: www2.uacj.mx/IIT/CULCYT/Mayo-Agosto%202014/9%20CronicaEbola.pdf
Miguel Ángel Cevallos, frecuente colaborador de ¿Cómo ves?, es doctor en investigación biomédica básica y especialista en genética molecular bacteriana. Trabaja en el Centro de Ciencias Genómicas de la UNAM.
vía:
http://www.comoves.unam.mx/numeros/articulo/194/ebola-retrato-de-una-epidemia
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