Sociedad , Farmacéuticas y médicos: cómo bailar con puercoespines . Congresos, regalos, viajes, relaciones personales, ¿cómo influye la industria en el trabajo de los profesionales de la salud? En Toledo, un 77% de los médicos recibe a diario la visita de representantes de las farmacéuticas. Capítulo 2 de la serie 'Farmacéuticas: razones para el escepticismo'. Por Guzmàn Sànchez

En el artículo anterior repasábamos la tendencia de la industria farmacéutica a la repetición de fórmulas exitosas en forma de medicamentos casi idénticos unos a otros. Las compañías dedican más del doble a marketing que a I+D. En este sentido, la relación entre industria y profesionales de la salud es una de las claves para entender la gran influencia del mercado sobre la prescripción de medicamentos.

La imagen de representantes farmacéuticos (visitadores) trajeados a las puertas de hospitales y centros de saludes es ciertamente cotidiana en España. Una encuesta referida al área de salud de Toledo, por ejemplo, revelaba hace unos meses que un 98,4% de los médicos recibe a visitadores y un 77,8% lo hace a diario. El promedio asciende 10,2 visitas semanales por facultativo. Por una parte, es innegable la necesidad de obtener información de nuevos tratamientos, pero habida cuenta de que esta información suele deslizarse con frecuencia hacia la promoción, ¿hasta qué punto es ético que los médicos dediquen tiempo de su función pública atendiendo estas visitas?
Los fármacos que no suponen una avance médico significativo van asociados a una intensa campaña de promoción, fundamentalmente dirigida a los profesionales de la medicina. Las compañías son muy conscientes del poder de los facultativos, responsables en última instancia de lo que se receta y de lo que no. La industria se encarga directamente de la organización de congresos y demás actos formativos, y continuamente agasaja a los médicos con obsequios que van desde un bolígrafo hasta viajes de placer y dinero en efectivo⁽¹⁾. La opulencia de estas reuniones llevó en 2003 a la revista British Medical Journal a caricaturizar en su portada a médicos como cerdos comiendo y jugando al golf con los “reptiles de la industria” (ver imagen). Uno de los artículos de ese número, que pretendía servir de guía a la difícil relación de los médicos con las farmacéuticas, se titulaba “Cómo bailar con puercoespines”⁽²⁾.
Como resultado de estos “actos formativos” se crea un sentimiento de deuda en los médicos que, consciente o inconscientemente, es devuelto en forma de prescripción. Esto no quiere decir que todos los médicos respondan favorablemente a los regalos de las compañías, pero el dinero invertido por éstas, que no se caracterizan por su ánimo filantrópico, es indudablemente recuperado. Curiosamente, un estudio publicado en American Journal of Medicine refleja cómo en EEUU un 61% de los médicos considera nula la influencia de la industria en su práctica pero, al ser preguntados acerca de otros médicos de su entorno, esta cifra se reduce al 10% ⁽³⁾.
Además, las farmacéuticas no sólo se dirigen a médicos sino también al personal de enfermería, responsable de prescribir diversos efectos y accesorios, controles de glucosa o curas locales de pacientes inmovilizados que sufren de úlceras e incontinencia urinaria. Un mercado cada vez mayor en España por el envejecimiento de la población.

foto: R. Durán / flickr

Un ejemplo de la promoción de medicamentos es la lenta incorporación de genéricos. La prescripción de genéricos en España es de las más bajas de los países de la Unión Europea: en 2006, nueve de los 10 medicamentos más vendidos en nuestro país eran de “nueva generación”, sujetos a patente y notablemente más caros ⁽⁴⁾. Los médicos del Servicio Gallego de Salud han denunciado recientemente el condicionamiento que supone la financiación de la práctica totalidad (90%) de actos formativos por parte de las farmacéuticas. Esto se traduce en una muy baja prescripción de genéricos en Galicia que supone un gasto extra aproximado de 36 millones de euros anuales.
En teoría, los nuevos medicamentos generan más incertidumbre entre los facultativos que los medicamentos conocidos ya que no han sido probados en la población general. En igualdad de condiciones, se insta a los médicos a que receten los fármacos más establecidos frente a aquellos novedosos y con beneficios dudosos ⁽⁵⁾. Los riesgos de emplear moléculas nuevas quedan demostrados con la retirada, a veces en situaciones dramáticas, de medicamentos con efectos secundarios peligrosos como la talidomida, el practolol o la cerivastina por citar algunos. Aunque resulte paradójico, mientras la mayor parte de la población mundial no tiene acceso a tratamiento alguno para enfermedades graves como la malaria, los efectos indeseados de medicamentos en EEUU se consideran la cuarta causa de muerte por detrás del infarto, el cáncer y el ictus, pero por delante de los accidentes de tráfico o el SIDA⁽⁶⁾.
La publicación de estudios sobre nuevos tratamientos ha sido ampliamente criticada por su sesgo y falta de credibilidad. Un editorial de la revista médica BMJ apuntaba a la benevolente interpretación de datos por parte de estudios financiados por la industria ⁽⁷⁾. Entre estos estudios, publicados en revistas de prestigio, un 55% de datos favorables se traducía en un 92% de conclusiones favorables. Estas conclusiones son las que los visitadores presentarán a los médicos, sin profundizar demasiado en los datos científicos. Otro artículo apunta a la publicación selectiva de resultados positivos para antidepresivos. De un total de 74 estudios realizados, 37 fueron publicados con resultados positivos, mientras que sólo 11 de los 33 estudios con resultados negativos o cuestionables fueron publicados, y de una manera excesivamente benevolente, según los autores del artículo ⁽⁸⁾.

Viñeta del dibujante El Roto cedida para la campaña de 'No gracias' contra la promoción de medicamentos

Es por tanto esencial que los profesionales de la medicina sean especialmente cautos con respecto a los nuevos medicamentos. Como indica Marcia Angell, preguntar a una farmacéutica sobre la eficiencia de un medicamento es similar a seguir los consejos de una empresa cervecera acerca del alcoholismo ⁽⁹⁾. Existen diversas asociaciones independientes que comparten el objetivo de promover una relación sana de las farmacéuticas con los médicos. Recientemente, se ha creado un grupo de visitadores médicos independientes dentro del Programa de Formación en Práctica Clínica Basada en la Evidencia, para proporcionar información fiable a los facultativos. Además, plataformas internacionales como “No free lunch”, “healthy skepticism” ó “No gracias” se concentran en denunciar los efectos nocivos de la promoción de medicamentos. Su labor de concienciación pretende cambiar la actitud de los médicos frente al acoso de la industria y les insta a adoptar una posición más crítica donde las evidencias científicas y la salud de los pacientes sean prioritarios.

En un artículo recientemente publicado en New England Journal of Medicine titulado “ El legado de Neurontin; marketing a través de desinformación y manipulación” se desvela la trama de mercadeo que lleva a convertir determinados fármacos en superventas ⁽¹⁰⁾. A pesar de haber sido aprobada para un caso muy particular de ataques epilépticos, la campaña de Parke-Davis consiguió que Neurontin se acabara prescribiendo para otras muchas patologías no testadas en los ensayos clínicos como migrañas, trastornos bipolares y dolor. “Con los médicos (…), ahí es donde tenemos que estar, sosteniéndoles la mano y susurrándoles al oido, Neurontin para el dolor, Neurontin para bipolares, (…) Neurontin para todo. No quiero ver a un sólo paciente que suspenda el tratamiento antes de tomar al menos 4800mg/día”, así preparaban a los comerciales de la compañía. Mediante el marketing agresivo, la participación de expertos pagados en diversos eventos educativos y la publicación por encargo de artículos científicos sesgados, las ventas se dispararon de 98 millones de dólares anuales en 1995 a casi 3.ooo millones en 2004. Gracias una comercialización ilegal de usos no probados por los que Warner-Lambert se declaró culpable en mayo de 2004 y tuvo que pagar 430 millones de dólares para resolver responsabilidades civiles y penales. Más recientemente, en septiembre de 2009, Pfizer ha sido condenada a pagar la mayor multa de la historia (2300 millones de dólares) por la promoción ilegal de cuatro medicamentos, uno de los cuales (el analgésico Bextra) ya había sido retirado por razones de seguridad.
La sociedad actual precisa una comunidad médica con capacidad de crítica ante la creciente presión de la industria en su práctica. En una conferencia ante estudiantes de medicina en Harvard, Marcia Angell instaba a los futuros médicos a reflexionar sobre su papel: “Según la estimaciones más conservadoras un 20% del precio total de los medicamentos es consecuencia directa de la promoción entre los médicos. Es realmente inaceptable que uno de los sectores más privilegiados de la sociedad sea beneficiario de tal suma de dinero a expensas del resto de la población”.

En próximos artículos revisaremos el fenómeno de la promoción de enfermedades y la posición de las agencias reguladoras en el control de los abusos de la industria.

Referencias:
1. Martín Moreno, S. 2001. Ética de la prescripción. Conflictos del médico con el paciente, la entidad gestora y la industria farmacéutica. Medicina Clínica Vol.116 Núm. 8 http://www.doyma.es/revistas/ctl_servlet?_f=7216&articuloid=15291
2. British Medical Journal. 31 May 2003, volume 326, Issue 7400. http://www.bmj.com/content/326/7400.toc y artículo dentro del volumen: Wagner E, How to dance with porcupines: Rules and guidelines on doctors´ relations with drug companies http://www.bmj.com/content/326/7400/1196.extract
3. Steinman MA et al. 2001. Of principles and pens: attitudes and practices of medicine housestaff toward pharmaceutical industry promotions. Am J Med. May;110:551-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11347622
4. Laporte, R. 2006. Proyecto de Ley de Garantías y Uso Racional de Medicamentos y Productos Sanitarios: http://www.matriz.net/caps2/ponencies/LMlaporte.pdf
5. Martín Moreno, S. 2005. Ética y utilización de nuevos medicamentos. FMC, 12(8):519-21. http://www.jano.es/revistas/ctl_servlet?_f=7264&articuloid=13079581&revistaid=45#popAlert
6. Laporte, R. 2005. Prólogo para el libro de Jorg Blech “Los inventores de enfermedades”. http://www.osalde.org/drupal-5.1/files/boletines/opiniones/OPiniones_11-05.pdf
7. Epstein, RA. 2007. Influence of pharmaceutical fundings on the conclusions of meta-analyses. BMJ 335 : 1167. http://www.bmj.com/cgi/content/extract/335/7631/1167
8. Turner, EH et al. 2008. Selective publication of antidepressant trails and its influence on apparent efficacy. N Engl J Med; 358:252-260 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa065779
9. Angell, M. 2000. The pharmaceutical Industry-to whom is it accountable? N Eng J Med 342; 1902-1904. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200006223422509
10. Landerfeld CS et al. 2009. The Neurontin Legacy: Marketing through misinformation and manipulation. N Engl J Med; 360:103-6. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp0808659