Chile : El desembarco de la Universidad Mayor en el Hospital Félix Bulnes Por Juan Pablo Figueroa Lasch, CIPER

El Hospital Félix Bulnes fue el más dañado de toda la Región Metropolitana después del terremoto, aunque desde hacía años los temblores internos movían su estructura. En 1999, el Félix Bulnes se convirtió en el principal campo clínico de la Universidad Mayor. Esa alianza docente asistencial trajo recursos que de otra forma no llegarían: cada año, la universidad aporta 11.100 UF. Con esos dineros ya tienen servicio de urgencia y de maternidad nuevos. Pero también provocó problemas. Miles de horas perdidas de atención a pacientes porque algunos doctores no devuelven al servicio las horas de docencia y la fuga de especialistas que son reemplazados por jóvenes ex alumnos de la casa de estudios privada. Varios médicos del servicio de medicina consultados por CIPER concuerdan en que ahí se ha perdido el foco: que lo docente está por sobre lo asistencial y que quien manda ya no es la dirección del hospital, sino que la Universidad Mayor.

Todas las mañanas un bus con el logo de la Universidad Mayor se estaciona frente a la entrada del Hospital Félix Bulnes, en Quinta Normal. Al interior del establecimiento, entre los pacientes que aguardan en las salas de espera y pasillos, muchos médicos se pasean con ese mismo logo bordado en sus batas blancas. Allí, ese símbolo no tiene nada de extraño.
Desde que existen las escuelas de medicina los centros de salud públicos han estado a disposición de las universidades como campos clínicos. Hasta hace poco más de 10 años, lo hacían gratis, pero eso cambió a fines de los ’90: la urgencia con que las universidades privadas se disputaron espacios para desarrollar y adquirir competitividad con sus carreras de salud, creó un flujo de ofertas millonarias a los centros asistenciales. Algunas firmaron contratos con clínicas particulares o instalaron sus propios complejos de salud. Para la mayoría, entre ellas la Universidad Mayor, instalarse en establecimientos públicos fue la primera de sus prioridades.
La Norma Nº 18 del Ministerio de Salud, que regula la asignación y uso de los hospitales como campos clínicos, considera muy importante que las competencias que requieren los profesionales del sector “se obtengan a través de la formación teórico práctica en las instituciones del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS)”. Esto no sólo resulta beneficioso para los alumnos, sino también para las universidades. El documento señala que los hospitales públicos permiten que el aprendizaje esté influido por la realidad social, económica y sanitaria de la población más vulnerable y prioritaria para las políticas públicas, pero además “constituye el factor crítico para el crecimiento y desarrollo de la oferta de carreras de la Salud y el posicionamiento de las instituciones de educación superior en este mercado”.
En ese contexto, el Servicio de Salud Metropolitano Occidente (SSMOCC), del cual depende el Hospital Félix Bulnes, aprobó en agosto de 1999 un Convenio Marco Docente Asistencial con la Universidad Mayor. En virtud de ese contrato, el SSMOCC se comprometió a “otorgar las facilidades para el buen cometido de las actividades docentes de la Facultad de Medicina de la Universidad”, poniendo a disposición su red de establecimientos. A cambio, la universidad efectuaría “los aportes necesarios al Servicio”, otorgaría facilidades para el perfeccionamiento de su personal y los incorporaría como docentes de manera preferencial. Así, el Félix Bulnes se transformó en el principal campo clínico de la Universidad Mayor y los médicos, en profesores para sus alumnos.
-El convenio con la universidad ha sido muy valioso y ambas partes hemos sacado muchos beneficios –dice el doctor Vladimir Pizarro, director del Félix Bulnes desde julio de 2009.
Aunque la oferta de la Universidad Mayor puso fin a décadas de docencia de la Universidad de Chile en el Félix Bulnes (ver recuadro), lo que asegura Pizarro es un hecho cierto: desde que llegó, la Universidad Mayor ha inyectado recursos que han ayudado al crecimiento del hospital. En 2006 se determinó que el monto anual que la universidad aportaría sería de 11.100 UF, actualmente unos $238.394.811. Gracias a esos aportes se han adquirido ambulancias, se ha capacitado a los funcionarios y se pudieron remodelar por completo los servicios de urgencia infantil y de maternidad. Pero para un grupo importante de médicos de dicho establecimiento, los cambios han afectado la atención de pacientes y el desarrollo del servicio. Aunque los contratos establecen que la función asistencial tendrá supremacía sobre las actividades docentes universitarias, muchos concuerdan en que es al revés.
-Se destruyó un servicio que podría haber sido modelo a nivel nacional de gestión docente asistencial. El hospital y la universidad se han hecho uno solo y el servicio se hizo funcional a la universidad. Todo lo que hace el servicio lo hace en función de la universidad porque pone el billete. Y eso es en desmedro de las horas médicas para el servicio –afirma el doctor Fernando Trujillo, ex médico del Hospital Félix Bulnes.
En los últimos dos años, al menos siete subespecialistas se han ido del hospital, dejando unidades clínicas sin médicos formados para cubrir las necesidades de más de 400 mil beneficiarios, la mayoría de escasos recursos (ver mapa). Trujillo es uno de ellos, el último diabetólogo que tuvo el hospital. Tanto él como los demás se fueron por el rumbo que, aseguran, ha tomado el servicio. Dicen que quien manda ahora en el Félix Bulnes es la universidad. Especialmente desde que la doctora Claudia Morales asumió como jefa del servicio de medicina en 2008, eliminando la línea divisoria entre lo docente y lo asistencial.

Dos vías para el mando

Claudia Morales ejerce su mando a través de dos vías. Por un lado, es directora de la Escuela de Medicina de la Universidad Mayor. Por el otro, es jefa del servicio de medicina del hospital. Ella define qué médicos tienen alumnos y las horas que éstos destinan para hacer clases, pero también es la responsable de que los doctores de su equipo cumplan sus jornadas y devuelvan al servicio las horas de docencia, como lo exige la ley. Aunque ni siquiera ella cumple esas reglas.
El único control formal para la devolución de horario es a través de los registros de asistencia. Y aunque el doctor Vladimir Pizarro asegura que ella y los demás doctores que hacen clases sí devuelven las horas durante las tardes, muchos médicos y funcionarios del hospital consultados por CIPER aseguran que no es así. Y los registros oficiales lo confirman.
Entre enero y julio de 2009, Morales marcó asistencia en el control biométrico 96 jornadas. En el 82% de ellas omitió entrada o salida. Su registro no aparece nunca durante las tardes porque todos los días está en la Universidad Mayor entre las 13:30 y las 17:00 y después atiende pacientes en Aliazalud hasta las 19:30. Según las pocas veces que sí marcó, ingresó al hospital de lunes a viernes alrededor de las 9:00 y lo más tarde que se retiró fue a las 14:00. Pero cuando está en el hospital, tanto médicos como funcionarios aseguran que son muy raras las veces que se le ve fuera de su oficina, por lo que “desconoce la realidad de lo que sucede en el servicio”. Además, agregan que son aun más extrañas las veces que se queda en el hospital después de las 12:00 y que casi siempre que eso ocurre, es porque no apareció en toda la mañana.
-La pregunta es si las 33 horas que tiene la doctora Morales por contrato son compatibles con ser directora de carrera de la Universidad Mayor. Muchas veces tiene reuniones durante las mañanas en la universidad y desaparece del hospital. No estoy seguro de que matemáticamente esto le permita cumplir con sus tareas como jefa del servicio –dice un médico del hospital que prefiere mantener su nombre en reserva.
Para cubrirse, Morales creó una figura inédita: dos subjefes para un mismo servicio. Uno es el doctor Sergio Podestá; el otro, el doctor Igor Bastías, quien tampoco registra sus jornadas en el control de asistencia. El doctor Pizarro, director del hospital, explica que es porque uno se encarga del área ambulatoria en los policlínicos mientras que el otro está en las salas de hospitalizados. Y que ha sido positivo especialmente después del terremoto, cuando ambas secciones se dividieron, quedando la primera en el Félix Bulnes y la segunda en el Hospital Metropolitano (ex Hospital Militar), en Providencia. Pero los médicos consultados por CIPER cuentan que no tiene nada que ver con la división del servicio, que bastaría con uno, pero que dos son necesarios para cubrir sus ausencias cuando se va a trabajar para la universidad. Que ha sido así desde que la reumatóloga asumió el cargo y dejó de cumplir un rol asistencial.
-Cuando Morales asumió como jefa nunca más vio un enfermo de reumatología, a sabiendas de la carencia de reumatólogos en el hospital. En esa área no hay horas para dos o tres meses más. Si hay enfermos de su especialidad en sala, en vez de ir ella, llama a la doctora Roser Areny para que los atienda. Si ella no está, hay que esperar uno o dos días hasta que aparezca. Ella sólo se encierra en su oficina con el computador armando y desarmando las piezas de la Universidad Mayor –cuenta el doctor Francisco Santibáñez, ex médico del hospital que jubiló en marzo de 2010.

Los pacientes pueden esperar, los alumnos no

Por el policlínico de medicina, la doctora Morales ni se aparece. Allí, la sala de espera no es más que un pasillo con sillas en sus costados que se llena todos los días con pacientes que esperan hasta cuatro horas por una atención que por ley debería durar al menos 15 minutos, aunque en muchos casos no supera los cinco. Algunas personas alegan que los doctores apenas los examinan. Pero los médicos replican que es porque no tienen cómo.
-Hay pacientes que me preguntan dónde los voy a examinar. Pero no tengo dónde. Tendría que acostarlos en el suelo. Hemos pedido varias veces que nos den más espacios y camillas, pero no pasa nada –explica un doctor del servicio de medicina.
De los 10 boxes de atención del policlínico del Félix Bulnes, al menos cuatro son tan pequeños que no cabe una camilla. Y la disposición de su uso no tiene que ver con las necesidades de los pacientes ni de la especialidad del médico que lo ocupe, sino con el número de alumnos con los que el doctor atienda a quienes llegan a consulta. Los grandes están reservados para los cuatro médicos que hacen clases en ese sector: los doctores Germán Armijo, Carlos Jorquera y Roser Areny, además de Carlos Romero, que es externo al servicio.
Pero ese es sólo uno más de los problemas en el servicio de medicina del hospital. A juicio de los doctores consultados por CIPER, lo peor es que el foco asistencial se ha perdido frente a la docencia. Y eso se grafica en la superposición horaria: la realización de la actividad docente en horario funcionario.
-Al superponer horas y no devolver lo que se trabaja para la universidad, se pierden un montón de horas de servicio en desmedro del paciente. A eso se suman los especialistas que se han ido: broncopulmonares, nefrólogos y diabetólogos formados. Se ha perdido mucho de la función asistencial por la docencia –dice un médico del servicio.
A excepción de Sergio Podestá, todos los doctores que realizan docencia lo hacen en el mismo horario asistencial. En los policlínicos, con alumnos de tercer y cuarto año, las clases son durante las primeras horas de la mañana, cuando hay mayor cantidad de pacientes. Según el director del hospital, “es imposible hacerlo de otra manera” porque no hay médicos en las tardes.
Aunque el policlínico atiende hasta las 17:00, sólo dos médicos están allí en las tardes: los doctores Marco Henríquez, el único con formación broncopulmonar en el servicio; y Augusto León, quien sin ser subespecialista atiende a los pacientes con diabetes. Ambos están acogidos al artículo 44 de la Ley 15.076 (liberados de guardia) y ninguno de los dos hace docencia, una actividad que según varios médicos consultados por CIPER, está por sobre cualquier otra en el hospital.
-Si la Contraloría investigara en el Félix Bulnes daría con cosas terribles: nadie defiende al servicio ni al paciente. Les quitas horas, los haces esperar y ahí queda, nadie te dice nada. Aunque si se trata de hacer clases, entonces sí se ponen las pilas: hay que estar sí o sí a la hora porque si no los alumnos alegan. Pero si los pacientes se quejan, les da lo mismo –cuenta el doctor Fernando Trujillo.
Muchos médicos dicen que los controles de asistencia no son suficientes como único método de fiscalización. No sólo porque esos registros pueden ser vulnerados, sino también porque no permiten controlar otra cosa que no sea la entrada y la salida del servicio: si un doctor atiende pacientes o hace clases cuando está en el hospital, los registros no dicen nada.

Horas docentes en horas funcionarias

El doctor Germán Armijo es uno de los puntales del servicio de medicina. Sin ser uno de sus subjefes, actúa como si lo fuera: varios doctores afirman que todas las decisiones las toman entre Morales, él y Bastías. Fue profesor en la Universidad de Chile, tiene más de 80 años, un contrato por 22 horas semanales, toda la confianza de la doctora Morales y, según algunos de sus pares, el futuro de la relación entre el hospital y la universidad en sus manos.
-El día en que el doctor Armijo decida retirarse, el servicio se va a derrumbar completamente. Con él se acaba el soporte académico del servicio de medicina –dice el doctor Francisco Santibáñez.
Todas las mañanas, Armijo hace clases en el policlínico desde las 8:30 en uno de los boxes grandes porque anda casi siempre con cuatro o cinco alumnos. Después de eso, a las 11:00, atiende pacientes durante una hora, aunque a veces se extiende un poco más. También hace rondas en las salas de hospitalizados dos veces por semana. No porque tenga salas a cargo, sino como docente, acompañado de internos de la universidad. De las sólo 38 jornadas en que registró presencia entre enero y julio de 2009 –período del cual CIPER obtuvo copias a través de la Ley de Transparencia–, en 20 marcó jornada completa. Si esos horarios corresponden a sus jornadas normales, pasa poco más de 22 horas semanales en el hospital. Pero la distribución de su horario da cuenta de que la mayor parte de su tiempo está destinada a la docencia y que para lo asistencial destina menos de la mitad de lo que estipula su contrato.
Algo similar ocurre con el otro hombre fuerte del servicio de medicina, el doctor Igor Bastías. De las 115 jornadas que marcó asistencia en los registros de 2009, el 93,91% de las veces omitió la hora de salida. Desde fines de 2009 que no hace policlínicos, así que después del terremoto sólo cumple su horario en el Hospital Metropolitano a cargo de dos salas de hospitalizados y de un interno en cada una. Aunque las siete veces que firmó al salir marcó su egreso entre las 14:00 y las 15:00, varias fuentes al interior del servicio concuerdan en que es raro verlo por ahí después del mediodía a excepción de los miércoles, cuando cumple turno de 24 horas.
-Se vendió la idea de que estando Bastías coordinando y como subjefe, aceleraba las altas de pacientes y supervisaba mejor, pero en las mismas cuatro horas diarias hace clases a alumnos de cuarto año, ve a los internos y coordina la subjefatura. Son muchas tareas en muy poco tiempo –cuenta un médico del hospital.
La doctora Roser Areny es la única reumatóloga que queda en el servicio con un rol asistencial. Como Morales ya no ve pacientes, ella debe repartirse entre los tres días que atiende en policlínico y las interconsultas y clases en salas dos veces a la semana. Esa ausencia ha hecho que las listas de espera de su especialidad aumenten: en dos de cada cinco días no hay nadie que atienda las necesidades ambulatorias de reumatología. Para agosto de 2009, el 91% de las 323 personas que esperaban para atenderse en esa especialidad, llevaban más de 120 días en la lista.
-Si los dos días que la doctora Areny va al Metropolitano hiciera policlínicos, podría ver 32 pacientes más por semana. Se aliviaría mucho la lista. ¿Y por qué no se hace? Finalmente se dejan de atender 128 pacientes al mes de reumatología por hacer clases –dice un médico del hospital.
Todos los médicos y funcionarios del hospital consultados por CIPER concuerdan en que los docentes del servicio de medicina cuentan con beneficios exclusivos. Que no se les exige la devolución de horas trabajadas para la universidad, que obtienen mejores calificaciones, que no se les sobrecarga de trabajo y que la mayoría de los cargos que han quedado disponibles han sido llenados con algún ex alumno de la Universidad Mayor.

El retorno de los egresados

Desde que la universidad llegó al Félix Bulnes, comenzó un proceso de reclutamiento de sus médicos para trabajar como profesores. Aunque los contratos señalan los beneficios de “la incorporación debidamente planificada y reglamentada de docentes universitarios en los establecimientos del Servicio”, el doctor Vladimir Pizarro dice que no hay ningún tipo de favoritismo hacia la Universidad Mayor a la hora de incorporar médicos al hospital. Pero en la nómina de docentes en el sitio web de la Escuela de Medicina, actualmente figuran como profesores 86 de los 228 médicos con contrato en el hospital.
Aunque la lista aparece actualizada, es cierto que no todos siguen haciendo clases. El mismo director del hospital, Vladimir Pizarro aparece en la nómina de la escuela de Odontología como docente y director del hospital desde julio de 2009 y en otro documento como director de un máster en 2008, aunque asegura que dejó de hacer clases allí en 2006. Lo mismo ocurre con la subdirectora médica del hospital, la doctora Cecilia Cendoya, y al menos otros dos médicos del servicio de medicina.
Pizarro también asegura que “en general son pocos los doctores egresados de la Universidad Mayor que trabajan en el hospital porque nosotros contratamos médicos especialistas, y en la práctica la universidad sólo forma médicos generales”. Pero no son pocos los doctores que están en desacuerdo con esa afirmación.
Varios médicos del servicio aseguran que a los que no hacen docencia los sobrecargan con trabajo, les quitan atribuciones y los califican en Lista 2 sin razones para hacerlo. A algunos, como al doctor Marco Henríquez, les han quitado los procedimientos e interconsultas de su especialidad y les han limitado el área de acción dentro del establecimiento. Otro doctor del servicio cuenta que le bajaron la calificación sólo porque a juicio de la jefa, sus pacientes tenían estadías muy prolongadas. Después de eso, apeló a la Junta Calificadora y fue pasado nuevamente a Lista 1. Situaciones como éstas han hecho que al menos siete especialistas hayan optado por irse en los últimos dos años, dejando vacantes que han sido llenadas por médicos sin especialidad o por ex alumnos de la Universidad Mayor.
-Es curioso: Morales saca a médicos con experiencia y coloca a otros recién titulados de la misma universidad donde es jefa de carrera. Cada vez tenemos menos especialistas y más médicos novicios frente a casos clínicos. Todo esto provoca dudas sobre la calidad de atención que estamos entregando –dice un médico del servicio.
Según el último ranking de América Economía, el equipo docente de la Universidad Mayor es el de peor calidad entre las 10 universidades rankeadas en la carrera de medicina. En la sección de hospitalizados, una de las áreas de mayor complejidad y que ahora está en el Hospital Metropolitano, sólo dos de los médicos encargados de salas y de internos tienen experiencia: los doctores Igor Bastías y Sergio Loyola. Casi todos los demás “son médicos jóvenes, egresados hace uno o dos años, los mismos que antes conocimos como alumnos”, dice uno de los doctores del servicio de medicina.
CIPER se comunicó con la doctora Claudia Morales y los doctores Germán Armijo, Igor Bastías y Sergio Podestá para consultarles sobre los cambios que se han generado en el servicio desde la llegada de la Universidad Mayor, pero todos se negaron a ser entrevistados.
En los últimos años, el Félix Bulnes ha figurado en la prensa por varias fallas clínicas: la última fue en 2009 y culminó con la muerte de dos mujeres y la extirpación del útero de otras cuatro por el mal uso de la heparina durante sus cesáreas. Un médico del servicio explica que la falta de especialistas ha provocado que haya “errores garrafales” debido a la ausencia de gente capacitada que guíe y solucione los problemas que surgen. Cuenta que son “indicaciones de oxígeno y cosas así, básicas”. Pero asegura que no tiene que ver con el convenio entre la universidad y el hospital, sino que con su gestión al interior del Félix Bulnes.
-El convenio con la universidad no es malo en sí. Todo tiene que ver con cómo se enfoque. Si se devolvieran las horas de docencia y no se dejara a los pacientes botados, quizás todo estaría bien –agrega.

Los convenios entre el SSMOCC y la Universidad Mayor

Hasta fines de los ’90, el Félix Bulnes fue campo clínico de la Universidad de Chile. Los médicos del hospital hacían clases a los alumnos de dicha casa de estudios en las instalaciones de Quinta Normal y, a excepción de unos pocos que eran personal de planta de la universidad, su actividad docente era ad honorem. Pero en esa época, la Universidad de Chile decidió reducir su matrícula y concentrarse en hospitales más grandes. Gradualmente dejó de enviar alumnos al Félix Bulnes y los docentes dejaron de hacer clases. Ante esa cedida de terreno, la Universidad Mayor entró con una oferta que selló el retiro de la universidad estatal y que, a dos años de la creación de su escuela de medicina, convirtió al hospital en su campo clínico.
En agosto de 1999 se aprobó el primero de los contratos entre la universidad privada y el SSMOCC. En él se acordó elaborar de común acuerdo programas y proyectos de cooperación. La universidad se comprometió a realizar “los aportes necesarios al Servicio” y los establecimientos de la red occidente quedaron a su disposición.
Dos años después se firmó un Convenio de Internado Asistencial que consideraba los beneficios de “la incorporación debidamente planificada y reglamentada de docentes universitarios” en los establecimientos del SSMOCC. Con este documento se estableció la entrada oficial de internos de la universidad a los recintos del Servicio a un valor de 2 UF cada uno, que los funcionarios darían apoyo técnico a profesores y alumnos y que la Universidad Mayor reconocería la supremacía de la función asistencial del Servicio sobre la actividad docente universitaria.
En 2002 se aprobó otro Convenio Docente Asistencial, el primero en que aparece el Hospital Félix Bulnes individualizado. Entonces se determinó lo que pagaría cada año la universidad al establecimiento de Quinta Normal: $2.757.210 mensuales entre marzo y diciembre. Pero en agosto de 2006 se firmó otro convenio que actualizaba el de 1999 y dejaba a este sin efecto, aumentando los aportes a 11.100 UF anuales que se entregarían a través de tres vías: una mensualidad de 155 UF entre marzo y diciembre; la entrega de equipos en comodato sujetos a condición extintiva de término en caso de ponerse fin al contrato; y el financiamiento de proyectos específicos determinados por el hospital, principalmente de mejoramiento e infraestructura.
Entonces surgió una cláusula de exclusividad: el SSMOCC evitará la intervención de programas de otras universidades en un mismo servicio o unidad del hospital para no afectar la prioridad de la Universidad Mayor, la que a su vez ofrece capacitación a los funcionarios del hospital y becas en educación superior para sus hijos. También se establece que los supervisores de los alumnos serán docentes contratados por la universidad entre los profesionales del servicio y que las labores de colaboración docente que presten los funcionarios no podrán ser en desmedro de sus funciones asistenciales. Si eso no se cumple, la dirección del hospital podrá prohibir su desempeño en el establecimiento.

(*)En esta investigación colaboró el periodista Franco Beiza

 

Fuente, vìa :
 

http://ciperchile.cl/2011/02/02/felix-bulnes-2/